Заявление о явном согласии

ОБРАБОТКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА И ЕГО БЛИЗКИХ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЯВНОМ СОГЛАСИИ

 

Кабинет проф. д-ра Мурата Кылыча предоставил мне «Уведомление о конфиденциальности», подготовленное в соответствии с Законом № 6698 о защите персональных данных, и, прочитав его, я был(а) подробно и ясно проинформирован(а) о том, что такое персональные данные и персональные данные особых категорий, для каких целей будут обрабатываться персональные данные, включая данные особых категорий, кому и для каких целей могут передаваться мои обрабатываемые персональные данные, о способе и правовом основании сбора персональных данных, а также о моих правах.

 

В соответствии со всей этой информацией и уведомлением о конфиденциальности;

 

• Все мои персональные данные;

предоставленные до сегодняшнего дня и те, которые я предоставлю после него, а также собранные и подлежащие сбору способами, указанными в уведомлении о конфиденциальности, с момента моего первого обращения к кабинету, выступающему в качестве оператора данных (в том числе, но не ограничиваясь указанными в начале: мои идентификационные данные, контактные данные, финансовые сведения, данные о страховании, записи камер видеонаблюдения в помещениях и т. п.)

 

• Все персональные данные моего ребёнка, находящегося под моей опекой, которого я привёл(а) на лечение;

предоставленные до сегодняшнего дня и те, которые будут предоставлены после него, а также собранные и подлежащие сбору способами, указанными в уведомлении о конфиденциальности, с момента нашего первого обращения к кабинету, выступающему в качестве оператора данных, включая данные особых категорий (идентификационные данные, контактные данные и записи камер видеонаблюдения в помещениях лиц, находящихся под моей опекой и попечительством, отчёты о результатах анализов, фото- и видеоматериалы, относящиеся к жалобе (данные, переданные через WhatsApp и аналогичные приложения), сведения о перенесённых операциях, сведения о проведённом лечении, сведения о принимаемых лекарствах, вес, рост, рецепты, результаты лабораторных исследований, записи осмотров (эпикриз), а также, не ограничиваясь перечисленным, любые данные о состоянии здоровья, полученные в ходе оказания услуг по медицинской диагностике, лечению и уходу или в результате них)

 

Я свободно и осознанно даю согласие на: их обработку кабинетом исключительно в целях обработки данных, указанных в ранее предоставленном нам уведомлении о конфиденциальности (копия которого мне выдана), прежде всего для выполнения правовых обязательств, предусмотренных Законом № 6698 о защите персональных данных и иными связанными нормами; связь с нами по телефону, SMS или электронной почте; обработку, запись, хранение и сохранение моих персональных данных, а также персональных данных и данных особых категорий моего ребёнка, находящегося под моей опекой, по этим и аналогичным каналам; передачу сведений о состоянии здоровья моём и моего ребёнка, находящегося под моей опекой, находящимся рядом со мной во время осмотра близким; их передачу, получение и уступку третьим лицам, указанным в уведомлении о конфиденциальности, на территории страны; а также хранение всех персональных данных особых категорий моего ребёнка, находящегося под моей опекой, в течение 15 лет;

 

Даю согласие / Не даю согласия.

           

Ф. И. О. пациента:

 

Ф. И. О. близкого пациента / степень родства:

 

Дата:                            Подпись: