Рак желчного пузыря и желчных протоков

• Рак желчных протоков
• В США первичный рак желчных протоков встречается с частотой 1 случай на 100 000 населения в год
• 95% – эпителиальная аденокарцинома (холангиокарцинома)
• Возраст 50-70 лет
• Чаще встречается у мужчин
• Нередко поражает внепеченочные желчные протоки
• Факторы риска
 

Склерозирующий холангит	*25
Киста холедоха	*20
Язвенный колит	*15
Гепатолитиаз	*6
Лица азиатского происхождения (Clonorchis sinensis)	*5
Холедохолитиаз	*4
Торотраст	*4
Европеоидная раса	*2
Мужской пол	*1.5

* По сравнению со здоровой популяцией

• Наиболее частый гистологический тип – аденокарцинома, 95% (папиллярная, узловая, диффузная),
• Опухоли средней трети (17%) и дистальной трети (18%) имеют лучший прогноз, чем опухоли проксимальной трети (58).
• Местное и лимфатическое распространение наблюдается чаще.

ДИАГНОСТИКА

• Клиническая картина
• Физикальный осмотр
• Биохимия
• Лучевая диагностика
• Клиническая картина
• В 90% случаев – безболезненная желтуха
• Утомляемость
• Потеря аппетита
• Неспецифический дискомфорт в животе
• Лихорадка и боль (при развитии холангита)
• Физикальный осмотр
• Умеренная гепатомегалия
• Водянка желчного пузыря (опухоль дистального отдела) -> симптом Курвуазье
• Ахоличный стул и темная моча
• Сильный зуд
• Портальная гипертензия и спленомегалия в запущенных случаях с закупоркой воротной вены
• Биохимия
• Повышение показателей билирубина, ЩФ и ГГТ.
• Неспецифические лабораторные изменения
• CA 19-9
• Лучевая диагностика
• УЗИ
• КТ
• МРХПГ
• ЧЧХГ
• ЭРХПГ
• Спленопортография в поздней фазе с целиакографией
• Допплерография
• Стадирование рака желчных протоков (AJCC-TNM)
• TNM
• T 1 -> Ограничена слизистой оболочкой или мышечным слоем желчного протока
• T 2 -> Инвазия в перидуктальную ткань
• T 3 -> Инвазия в соседние структуры
• N 0 -> Поражения регионарных лимфоузлов нет
• N 1 -> Поражение регионарных лимфоузлов есть (печеночно-двенадцатиперстная связка)
• N2  ->Парапанкреатические, перидуоденальные, перипортальные, чревные
• M 0 -> Отдаленных метастазов нет
• M 1 -> Отдаленные метастазы есть

• Классификация Бисмута – Корлетта

• Резектабельность
• Билатеральное или мультифокальное внутрипеченочное распространение по данным холангиографии
• Поражение главной воротной вены
• Билатеральное поражение структур печеночной артерии или воротной вены
• Факторы, связанные с пациентом (тяжелые сопутствующие заболевания, цирроз и портальная гипертензия)
• Отдаленные метастазы (печень, легкие, брюшина или метастазы в лимфоузлы N2);
при их наличии опухоль считается нерезектабельной.
• Резектабельность
• Для выявления лимфатического и скрытого перитонеального распространения, которое невозможно обнаружить предоперационными исследованиями до лапаротомии, может выполняться стадирующая лапароскопия. Лапароскопическое УЗИ – высокочувствительный метод точной визуализации пораженных желчных протоков и окружающей анатомии.
• РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТЬ
• Последовательно выполняемые УЗИ, КТ и антеградная или ретроградная холангиография показывают локализацию, размеры и распространенность опухолей желчных протоков, вызывающих обструкцию.
• Если в ходе этих исследований обнаруживается резектабельная опухоль, следующим этапом является определение местного сосудистого поражения опухолью.
• Резектабельность (до операции)
• Предоперационная чрескожная чреспеченочная холангиоскопия (ЧЧХС) для точного определения границ опухоли, расположенной во внутрипеченочных желчных протоках, и планирования границ резекции
• Предоперационная эмболизация воротной вены на стороне поражения для достижения гипертрофии неопораженной опухолью стороны (Nimura)
• ЛЕЧЕНИЕ
• Радикальная резекция
• Паллиативная резекция
• Адъювантная терапия
• Хирургическое лечение
У пациентов с раком желчных протоков хирургическая резекция с отрицательными краями – единственный шанс на излечение. Объем резекции напрямую определяется локализацией опухоли и региональной инвазией.
До операции необходимо лечить метаболические нарушения и нарушения свертываемости крови у пациентов.
• Хирургическое лечение
• Дистальная треть --> операция Уиппла
• Средняя треть --> резекция и гепатикоеюностомия по Ру
• Проксимальная треть --> резекция и гепатикоеюностомия по Ру (билатеральная), при необходимости резекция печени и лобэктомия хвостатой доли
• Паллиация
У пациентов с нерезектабельной холангиокарциномой паллиативное лечение необходимо для сведения к минимуму симптомов билиарной обструкции.
• Неоперативная паллиация
• Оперативная паллиация
• Неоперативная паллиация
Используются билиарные дренажные трубки, которые можно установить чрескожно или эндоскопически. Обе протоковые системы должны эффективно дренироваться независимо от локализации опухоли.
• Пластиковые стенты
• Металлические стенты
• Оперативная паллиация
• Билиодигестивный анастомоз (обходной) со стентом или без стента
• Внутренний анастомоз с крупным печеночным протоком (чаще всего обходной анастомоз с III сегментом)
• Адъювантная терапия
• Не влияет на выживаемость
• ЛТ
• ХТ (5-FU, митомицин-C и цисплатин)
• Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия иридиевыми нитями)
• Клинические результаты
• Рак желчного пузыря
• У женщин встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин.
• Пятая по частоте опухоль желудочно-кишечного тракта
• Рак желчного пузыря был обнаружен у 1% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу симптомного холелитиаза.
• У 90% больных раком желчного пузыря имеются камни.
• Риск
• Камни
• Фарфоровый желчный пузырь
• Аденоматозные полипы
• Хроническое тифозное носительство
• Диагностика
• Это агрессивная опухоль, отличающаяся ранним метастазированием и быстрым клиническим течением.
• У пациентов с симптомами к моменту постановки диагноза опухоль уже находится на поздней стадии.
• Симптомы сходны с симптомами доброкачественных заболеваний желчного пузыря.
• Клиническая картина
• Боль в правом подреберье
• Потеря аппетита, тошнота
• Непереносимость жирной пищи
• Лихорадка, озноб
• Потеря веса
• Желтуха, зуд
• Может проявляться острым холециститом.
• Физикальный осмотр
• Напряжение или образование в эпигастральной области или правом подреберье
• Гепатомегалия
• Желтуха
• Асцит
• Биохимия
• Неспецифические изменения: лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ, снижение альбумина и т. д.)
• Повышение показателей печеночных проб
• Нарушение свертываемости в запущенных случаях
• Лучевая диагностика
• УЗИ
• КТ
• МРХПГ
• ЭРХПГ
• СТАДИРОВАНИЕ
• TNM
• T is --> Карцинома in situ
• T 1 --> Поражение слизистой оболочки
• T 2 --> Поражение перимускулярной соединительной ткани
• T 3 --> Выходит за пределы серозной оболочки или поражает один соседний орган
• T 4 --> Опухоль распространяется в печень более чем на 2 см или поражает 2 и более соседних органа
• N 0 --> Метастазов в лимфоузлы нет
• N 1 --> Метастазы в лимфоузлы пузырного протока, вокруг холедоха и/или ворот печени
• N 2 --> Метастазы в парапанкреатические, перидуоденальные, чревные и/или верхние брыжеечные лимфоузлы
• M 0 --> Отдаленных метастазов нет
• M 1 --> Отдаленные метастазы есть
• Гистология
• 90% – аденокарцинома (папиллярная, узловая, папиллярная инфильтративная и узловая инфильтративная)
• 10% – плоскоклеточный или железисто-плоскоклеточный рак
• Распространение
• Чаще всего – местное распространение. Поражение печени имеется в 65-95% случаев.
• Венозное распространение: в печень вдоль ложа желчного пузыря
• Лимфатическое распространение: в лимфоузлы пузырного протока, вокруг холедоха, перипортальные, ворот печени, парапанкреатические, перидуоденальные, чревные, ВБА и парааортальные лимфоузлы
• Классификация Невина
СТАДИЯ
I --> Ограничена слизистой оболочкой
II --> Слизистая оболочка и мышечная пластинка слизистой оболочки
III --> Слизистая оболочка, мышечный слой и субсерозный слой
IV --> Местная инвазия или метастазы
• Большинство пациентов выявляются на 4-5 стадии, что ухудшает прогноз.
• Лечение
• Хирургическое лечение
• ХТ (послеоперационная адъювантная)
• ЛТ (послеоперационная адъювантная)
• Паллиация
• Хирургическое лечение
• Стадия I -> Холецистэктомия
• Стадия II-III -> T2,3,N0 расширенная холецистэктомия (резекция сегментов 4 и 5 с диссекцией лимфоузлов N1 и N2)
• Пациент с T4 N0: правая трисегментэктомия и диссекция лимфоузлов
• Пациент с N1: правая трисегментэктомия и резекция желчных протоков
• Пациент с N2 или M1 --> Паллиация
У пациентов со стадией I
• Пациенты после холецистэктомии:
• T1 (края чистые): дополнительного лечения не требуется
• T1 (опухоль по краю пузырного протока): резекция пузырного протока.
• T2,3: правая трисегментэктомия, диссекция лимфоузлов и иссечение мест установки портов.
• Пациент с N2 или M1: паллиация